Betreuungsvertrag

Name des Kindes:

Geburtsdatum des Kindes:

Adresse des Kindes:

Name der Eltern - Mutter/Sorgeberechtigten:

Name der Eltern - Vater/Sorgeberechtigten:

Telefonnummer der Eltern/Sorgeberechtigten:

E-Mail der Eltern/Sorgeberechtigten:

Liegt eine Masernschutzimpfung vor?

JaNein

Liegt eine Immunität gegen Masern vor?

JaNein

Liegt eine dauerhafte medizinische Kontraindikation vor?

JaNein

Liegt eine vorübergehende medizinische Kontraindikation vor?

JaNein

Name und Geburtsdatum des zweiten Kindes:

Liegen mindestens 10 wöchentliche Betreuungsstunden vor?

JaNein

Erfolgt eine regelmäßige Betreuung an mindestens 4 Tagen pro Woche?

JaNein

Wird eine Betreuung von mindestens 30% aller Schulferientage angeboten?

JaNein

Wird eine Mittagsverpflegung angeboten?

JaNein

Name des Medikaments:

Dosierung (Zeit/Menge):

Name des verschreibenden Arztes:

Telefonnummer des Arztes:

Beginn der Medikamentengabe:

Ende der Medikamentengabe:

Einwilligung in Foto- und Videoaufnahmen:

JaNein

Einwilligung für das Aushängen in den Betreuungsräumen:

JaNein

Einwilligung für die Portfoliomappen der Kinder:

JaNein

Einwilligung für Eltern-Informationsveranstaltungen:

JaNein

Einwilligung für die Weitergabe der Bilder an die Eltern:

JaNein

Einwilligung zur Nutzung von privaten Handys/Mobilgeräten für Fotos:

JaNein

Einwilligung zur Versendung von Fotos/Videos per SMS/MMS:

JaNein

Einwilligung zur Versendung von Fotos/Videos per Messengerdienst:

JaNein

Einwilligung zur Versendung von Fotos/Videos an andere Eltern:

JaNein

Widerrufsrecht bekannt:

JaNein

Krankenkasse des Kindes:

Versicherungsnummer des Kindes:

Name des (Kinder-)Arztes:

Adresse der Praxis des (Kinder-)Arztes:

Telefonnummer der Praxis des (Kinder-)Arztes:

Name des Zahnarztes:

Adresse der Praxis des Zahnarztes:

Telefonnummer der Praxis des Zahnarztes:

Unterschrift der Sorgeberechtigten:

Datum: